Zahtev za zakazivanje medicinske usluge

U nastavku je zahtev za zakazivanje medicinske usluge, molimo Vas da popunite sva polja

Ime i prezime osiguranika

Broj DZO kartice osiguranika

JMBG osiguranika

Detaljan opis tegoba

Vrsta pregleda ili usluge koju želite da zakažete

Mesto u kom želite da obavite pregled
---AdaAleksandrovacAleksinacAlibunarApatinAranđelovacAriljeBabušnicaBačBački PetrovacBačBačka PalankaBačka TopolaBajina BaštaBatočinaBečejBela CrkvaBela PalankaBeočinBeogradBlaceBogatićBojnikBoljevacBorBosilegradBrusBujanovacĆićevacČokaCrna TravaČačakČajetinaĆuprijaÐakovicaDečaniDespotovacDimitrovgradDoljevacGadžin HanGlogovacGnjilaneGolubacGoraGornji MilanovacInđijaIrigIstokIvanjicaJagodinaKačanikKanjižaKikindaKladovoKlinaKnićKnjaževacKoceljevaKosjerićKosovo PoljeKosovska KamenicaKosovska MitrovicaKovačicaKovinKragujevacKraljevoKrupanjKruševacKučevoKulaKuršumlijaLajkovacLebaneLeposavićLeskovacLipljanLoznicaLučaniLjigLjubovijaMajdanpekMali IđošMali ZvornikMalo CrnićeMedveđaMerošinaMionicaNegotinNiš-Crveni KrstNiš-MedianaNiš-Niška BanjaNiš-PalilulaNiš-PantelejNova CrnjaNova VarošNovi BečejNovi KneževacNovi PazarNovi SadNovo BrdoObilićOdžaciOpovoOrahovacOsečinaPančevoParaćinPećPećinciPetrovacPirotPodujevoPožarevacPožegaPreševoPribojPrijepoljePrištinaPrizrenProkupljeRačaRaškaRažanjRekovacRumaSečanjSentaSjenicaSmederevoSmederevska PalankaSokobanjaSomborSrbicaSrbobranSremska MitrovicaSremski KarlovciStara PazovaSuboticaSurdulicaSuva RekaSvilajnacSvrljigŠabacŠidŠtimljeŠtrpceTemerinTitelTopolaTrgovišteTrstenikTutinUbUroševacUžiceValjevoVarvarinVelika PlanaVeliko GradišteVitinaVladičin HanVladimirciVlasotinceVranjeVrbasVrnjačka BanjaVršacVučitrnZaječarZrenjaninZubin PotokZvečanŽabaljŽabariŽagubicaŽitišteŽitorada

Opština* (samo za Beograd)

Datum željenog termina 1

Vreme željenog termina 1 (od...do...)

Datum željenog termina 2 (u slučaju da 1. željeni termin nije moguće zakazati)

Vreme željenog termina 2 (od...do...)

Zdravstvena ustanova 1

Zdravstvena ustanova 2 (u slučaju da uslugu nije moguće zakazati u ustanovi 1)

Kontakt telefon

Kontakt e-mail

Napomena:

U slučaju da su nam potrebne dodatne informacije u cilju zakazivanja zdravstvene usluge kontaktiraćemo Vas telefonom. Odgovor možete očekivati u roku od 24h radnim danima.

U slučaju zahteva za zakazivanje dijagnostike i dodatnih ili kontrolnih pregleda, neophodno je da nam dostavite i izveštaj lekara sa prethodnog pregleda po kome treba zakazati tražene zdravstvene usluge.

Priložite dokument

Saglasan/na sam sa obradom podataka o ličnosti u svrhu marketinških - promotivnih aktivnosti, istraživanja i analize tržišta osiguranja i merenja zadovoljstva korisnika.