U nastavku je zahtev za zakazivanje medicinske usluge, molimo Vas da popunite sva polja | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Ime i prezime osiguranika
| | | |
| | | | | | | | | |
Broj DZO kartice osiguranika
| | | | | | |
JMBG osiguranika
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
Detaljan opis tegoba
| | | |
| | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Vrsta pregleda ili usluge koju želite da zakažete
| | | |
| | |
| | | | | | | | | |
Mesto u kom želite da obavite pregled
| | | | | | |
Opština* (samo za Beograd)
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | |
Datum željenog termina 1
| | | | | |
Vreme željenog termina 1 (od...do...)
| | | | | |
Datum željenog termina 2 (u slučaju da 1. željeni termin nije moguće zakazati)
Vreme željenog termina 2 (od...do...)
| | | | | | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Zdravstvena ustanova 1
| | | |
Zdravstvena ustanova 2 (u slučaju da uslugu nije moguće zakazati u ustanovi 1)
| | | |
| | | | | | | | | |
Kontakt telefon
| | | | | | |
Kontakt e-mail
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
Napomena:
| | | |
| | |
| | | | | | | | | |
*U slučaju da su nam potrebne dodatne informacije u
cilju zakazivanja zdravstvene usluge kontaktiraćemo Vas
telefonom. Odgovor možete očekivati u roku od 24h
radnim danima. *U slučaju zahteva za zakazivanje dijagnostike i dodatnih ili kontrolnih pregleda, neophodno je da nam dostavite i izveštaj lekara sa prethodnog pregleda po kome treba zakazati tražene zdravstvene usluge.
| | |
| | | | | | | | | | |
